Dermatologie & Allergologie
Arzneimittelexantheme: Diagnose
Arzneimittelexantheme
Definition
Sammelbezeichnung aller Hautveränderungen toxischer oder allergischer Genese, die durch Verabreichung von Medikamenten per os oder parenteral ausgelöst werden. Von dieser Gruppe abzutrennen sind toxische oder allergische Nebenwirkungen von örtlich angewandten Medikamenten, die als Dermatitis oder Ekzem in Erscheinung treten.
Medikamentös-toxische Exantheme
Klinische Erscheinungsform
Tritt meist Tage nach Einnahme des Medikaments auf. Nach der Verteilung der Hautveränderungen können die medikamentös-toxischen Exantheme in 2 Gruppen unterteilt werden:
Lokalisierte Formen
- Fixes Arzneimittelexanthem: rötlich-bräunlich-violette Herde, mit oder ohne Blasenbildung. Tritt nach Einnahme des verursachenden Medikaments jedes Mal an der gleichen Hautstelle auf. Prädilektionsstellen: Genitalbereich, Intertrigoareale, Schleimhäute
- Medikamenten-induzierte phototoxische Reaktionen: Hautveränderungen nach Medikamenteneinnahme an lichtexponierten Hautstellen (Lichtdermatosen)
Generalisierte Formen
Die meisten generalisierten medikamentös-toxischen Arzneimittelexantheme treten symmetrisch auf, imitieren Virusexantheme (rötelnähnlich - rubeoliform, masernähnlich - morbilliform), können aber auch andere unterschiedliche Erscheinungsbilder zeigen und anderen Hautkrankheiten ähneln
- Multiformeartig
- Urtikariell
- Nodös
- Bullös
- Hämorrhagisch
- Lichenoid
- Akneiform
Sonderform
Stevens-Johnson-Syndrom (SJS)/Toxische epidermale Nekrolyse (TEN) (Synonym Lyell-Syndrom)
Lebensbedrohliches Zustandsbild, bei dem sich die Epidermis großflächig abhebt (gehäuft nach Antikonvulsiva, Barbituraten, Sulfonamiden, Oxicam-NSARs, Allopurinol)
Cave: Das "Staphylococcal scalded skin"-Syndrom (SSSS) ist deutlich abzugrenzen! (Antibiotikatherapie!)
Gemeinsame Eigenschaften der generalisierten Arzneimittelexantheme
- Symmetrischer Befall
- Neigung zur Polymorphie: gleichzeitig mehrere Effloreszenz-Typen vorhanden, an den unteren Extremitäten häufig mit einer hämorrhagischen Note
- Bevorzugung der Flanken, Extremitäten-Streckseiten
- Beteiligung anderer Organe (z.B. Herzmuskel, Niere) möglich
Sicherung der Diagnose
Obwohl einige Medikamente bevorzugt bestimmte Exantheme verursachen (Ampicillin - morbilliformes AE, Chloroquin - lichenoides AE), kann man aufgrund der Morphologie des Exanthems keine sichere Diagnose stellen, da gleiche Medikamente verschiedene Exanthemformen hervorrufen und morphologisch identische Arzneimittelexantheme durch verschiedene Medikamente ausgelöst werden können.
Daher erfolgt die Diagnostik empirisch, wobei die Medikamente, die mit erhöhter Wahrscheinlichkeit als Auslöser in Frage kommen, als erste abgesetzt oder durch andere Medikamente ersetzt werden.
Bei der gleichzeitigen Einnahme von mehreren Medikamenten sollte man versuchen, einen zeitlichen Zusammenhang herzustellen: Das Medikament, welches einige Tage vor Auftreten des Exanthems hinzugefügt wurde, ist mit größerer Wahrscheinlichkeit der Auslöser als ein Medikament, das seit mehr als drei Wochen eingenommen wurde. Aber auch hierbei gibt es Ausnahmen (Antikonvulsiva). Nach Absetzen des auslösenden Medikaments erfolgt meist rasche Rückbildung des Exanthems. Ausnahme: Depot-Präparate
Bei den potenziell lebensbedrohlichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen SJS und TEN ist ein Expositionstest kontraindiziert. In Einzelfällen kann ein Epikutantest in der Abklärung hilfreich sein.
Allergische Arzneimittelreaktionen
Im Gegensatz zum medikamentös toxischen Geschehen handelt es bei der allergischen Arzneimittelreaktion um eine IgE-mediierte Immunreaktion vom Typ 1. Entsprechend ist eine vorangegangene Sensibilisierung notwendig. Beim sensibilisierten Individuum ist die Einnahme einer einzigen Dosis vollkommen ausreichend, um einen schweren Zwischenfall zu provozieren.
Klinische Erscheinungsform
Allergische Reaktionen reichen in ihrer Bandbreite von einer Urtikaria bis zum anaphylaktischen Schock und können in den meisten Fällen innerhalb von Minuten nach Medikamenteneinnahme auftreten.
Diagnose
Sicherung der Diagnose
Für eine Penizillinallergie kann die Diagnose durch einen Hauttest (Prick, Intrakutantest) sowie die Bestimmung von spezifischem IgE aus dem Blut gestellt werden. Für andere Medikamente ist nur ein positiver Expositionstest aussagekräftig. Da es bei einer Exposition zum anaphylaktischen Schock kommen kann, muss man auf eine Schockbehandlung vorbereitet sein. Idealerweise sollte eine Exposition in geeigneten Zentren unter stationären Bedingungen durchgeführt werden. Ist die Anamnese eindeutig und stehen Alternativpräparate zur Verfügung, sollte auf einen Expositionstest verzichtet werden.
Differentialdiagnose
Intoleranzreaktionen
Intoleranzreaktionen können allergische Reaktionen (Angioödem, Urtikaria) imitieren, sind aber nicht allergisch bedingt. Beispiele: Aspirin-Intoleranz, Röntgenkontrastmittel-Intoleranz
